Заявление

о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной

помощи на лечение в соответствии с Уставом благотворительной организации «Сияние надежды».

Дата: « _____» ___________ 2010 г.            г.___________________

Я,_______________________________________________     (далее-Заявитель),

прошу предоставить финансирование на лечение моего сына/дочери/опекаемого(ой)                                                                                               (подчеркнуть) 

 (ФИО ребенка)_______________________________________________________,   

дата рождения  ____________,  (далее - Ребенок) в рамках уставной деятельности благотворительной организации «Сияние надежды».

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):

1)           Копия* всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя;

2)  Копия* свидетельства о рождении ребенка** (для детей всех возрастов, даже старше 16 лет);

3)  Копия* всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 16 лет);

4)  Копия* документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком (в случае опеки, попечительства, усыновления - решение суда или решение органа опеки и попечительства, а также выписку или копию приказа о назначении Заявителя директором приюта/детского дома в случае, если ребенок помещен под государственную опеку);

5)  Копия* заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение ребенка, с обоснованием выбора метода лечения или использования для лечения товаров (материалов) медицинского назначения. Заключение оформляется на бланке учреждения, заверяется руководителем учреждения  (или иным уполномоченным на то лицом) и скрепляется печатью учреждения или врача;

6)  Счет лечебного учреждения за лечение Ребенка, с разбивкой по услугам,  подготовленный должным образом, выставленный на имя Заявителя, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения, и/или счет компании-дистрибьютора (компании--производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения,  применение которых необходимо для проведения лечения Ребенка;

7)   Фотография ребенка***  (размер не менее 6х8, с четким изображением).

Настоящим Заявитель подтверждает, что:

1.      Он ознакомлен и согласен с условиями  о предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде благотворительной помощи на лечение в соответствии с Уставом благотворительной организации «Сияние надежды».

2.      Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;

3.      В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до возможного наступления летального исхода во время сбора и перечисления, необходимых для оплаты лечения (товаров, материалов медицинского назначения) финансовых средств, в связи, с чем лечение не было начато сразу после подачи Заявления, не имеет к благотворительной организации «Сияние надежды» никаких претензий;

4.      В случае безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до летального исхода, не имеет к благотворительной организации «Сияние надежды» никаких претензий;

5. В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования на лечение Ребенка, Заявитель дает разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о Ребенке, в том числе подтверждающих состояние его здоровья и прохождение Ребенком лечения, как благотворительной организации «Сияние надежды», так и третьими лицами.

6. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований для лечения Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения Ребенком с помощью благотворительной организации «Сияние надежды».

7. Он обязуется предоставить выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по Заявлению, в течение 3-х дней после окончания лечения.

 8. Он обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости операции, а также об оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию в соответствии с Уставом благотворительной организации «Сияние надежды» из иных источников.

9. Благотворительная организация «Сияние надежды» оставляет за собой право в соответствие со статьёй 20 ЗАКОНА УКРАИНЫ «О БЛАГОТВОРИТЕЛЬНОСТИ И БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» оставить до 20 % поступивших пожертвований на содержание организации.

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса): _____________________________

______________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города):  _____________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): ________________________________________

Мобильный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

___________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

* - копия может быть заверена сотрудником благотворительной организации при очном обращении Заявителя при предоставлении оригиналов документов, нотариусом, по месту работы заявителя, либо медицинским учреждением при заочном обращении Заявителя.

**  - в случае если свидетельство о рождении Ребенка еще не было получено Заявителем, вместо него предоставляется один из следующих документов:

1) документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, в которой происходили роды;

2) документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую обратилась мать после родов, либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой, - при родах вне медицинской организации;

          3) заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении Ребенка - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи

***  - фотография может быть предоставлена по электронной почте.